Elfath menjadi wasit dalam pertandingan USL antara New York Red Bulls II melawan Orlando City B yang mencatat penggunaan Video Assistant Referee (VAR) pertama di lapangan dalam pertandingan resmi sepak bola dunia.
Selama lebih dari satu dekade memimpin pertandingan MLS, reputasinya terus meningkat. Ia bahkan dua kali dinobatkan sebagai MLS Referee of the Year, masing-masing pada 2020 dan 2022.
Pengalamannya tidak hanya terbatas di Amerika Serikat.
Elfath juga dipercaya memimpin pertandingan Olimpiade Tokyo 2020, Piala Afrika 2021, Piala Dunia U-20, Kualifikasi Piala Dunia zona CONCACAF hingga sejumlah kompetisi FIFA lainnya sebelum akhirnya menjalani debut Piala Dunia senior di Qatar 2022.
Saat mendapat kesempatan tampil di Piala Dunia 2022, Elfath mengungkapkan rasa bangganya mewakili Amerika Serikat.
"Saya adalah minoritas ganda. Imigran, keturunan Afrika, Muslim. Saya adalah satu-satunya perwakilan AS, jadi ini adalah tanggung jawab yang sangat merendahkan hati, tetapi juga salah satu posisi di mana Anda mengatakan, 'Segalanya mungkin terjadi.'" ujarnya.
Piala Dunia 2026 menjadi penampilan kedua Elfath di turnamen sepak bola terbesar dunia setelah Qatar 2022.
Pada edisi sebelumnya, ia memimpin dua pertandingan fase grup dan satu laga babak gugur, serta dipercaya menjadi ofisial keempat pada final ketika Argentina mengalahkan Prancis melalui adu penalti.
Salah satu momen paling dikenang terjadi ketika ia mengusir penyerang Kamerun Vincent Aboubakar karena melepas kaus saat merayakan gol kemenangan atas Brasil.
Meski memberikan kartu merah akibat akumulasi kartu kuning, Elfath tetap tersenyum dan menjabat tangan sang pemain setelah keputusan tersebut.
Pada Piala Dunia 2026, Elfath telah mengeluarkan tujuh kartu kuning dan satu kartu merah dalam tiga pertandingan. Kartu merah itu diberikan kepada pemain Uruguay Agustin Canobbio setelah melakukan tekel keras terhadap Pau Cubarsi.
Berdasarkan data Transfermarkt, pengalaman Elfath sebagai wasit juga sangat panjang.
Ia telah memimpin 334 pertandingan di berbagai kompetisi dengan total mengeluarkan 1.225 kartu kuning, 40 kartu kuning kedua yang berujung kartu merah, 45 kartu merah langsung, serta memberikan 111 hadiah penalti.
Kompetisi yang paling sering dipimpinnya adalah Major League Soccer dengan 228 pertandingan.
Dalam ajang tersebut saja, Elfath mengeluarkan 819 kartu kuning, 51 kartu kuning kedua, 51 kartu merah langsung, dan menunjuk titik putih sebanyak 78 kali.